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    首痛・肩こり・手指の痺れ問診

    1.自覚症状※
    頭痛に関して
    首の痛みに関して
    肩の痛みに関してシビレに関して
    上肢痛及びシビレに関して
    手指のシビレに関して
    歩行能力について
    2.膀胱機能※注）尿路疾患における排尿障害を除外する
    膀胱機能
    3.その他
    他に質問があれば
    ご記入ください

    患者さま情報

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    MRIフィルム
    どの媒体でこの施術を知りましたか？（複数可）※